Zysten der Kiefer – Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie

Definition und klinische Grundidee

Prüfungsorientiertes Kapitel für die zahnärztliche Kenntnisprüfung und die klinische Wiederholung

Kieferzysten sind häufige Befunde der zahnärztlichen Chirurgie. Die eigentliche klinische Herausforderung besteht jedoch nicht darin, eine Aufhellung vorschnell als „Zyste“ zu bezeichnen. Entscheidend ist, eine potenziell zystische Läsion systematisch einzuordnen, gefährliche Differenzialdiagnosen zu erkennen und erst danach eine passende Therapie festzulegen.

Dieses Kapitel vermittelt deshalb keine starre Zystenliste, sondern einen klinischen Entscheidungsweg:

Anamnese und Warnzeichen → klinischer Befund → Sensibilitätsprüfung → zweidimensionale Bildgebung → gezielte dreidimensionale Diagnostik → Aspiration oder Biopsie bei Indikation → histopathologische Diagnose → entitätsspezifische Therapie → risikoadaptierte Nachsorge.

Lernziele

Nach diesem Kapitel sollten Sie:

• eine echte Zyste von zystenähnlichen Knochenläsionen abgrenzen können,
• die aktuelle WHO-Systematik der Kieferzysten kennen,
• radiologische Befunde beschreiben, ohne eine unzulässig sichere Diagnose vorzutäuschen,
• periapikale, perikoronale und interradikuläre Aufhellungen differenzialdiagnostisch einordnen,
• die Indikationen für Beobachtung, endodontische Therapie, Biopsie, Zystektomie und Dekompression begründen,
• bei odontogenen Keratozysten und glandulären odontogenen Zysten das Rezidivrisiko berücksichtigen,
• typische Prüferfragen in klaren, klinisch belastbaren Sätzen beantworten können.

Aktuelle Einteilung der Kieferzysten

2.1 WHO-Systematik

Die fünfte WHO-Klassifikation der Kopf-Hals-Tumoren führt die anerkannten epithelialen Läsionen unter dem Oberbegriff „Cysts of the jaws“. Eine strikte offizielle Unterteilung in „entzündlich“, „entwicklungsbedingt“ und „nicht odontogen“ wird dort nicht mehr als Hauptstruktur verwendet. Für Lehre und Prüfung bleibt eine ätiologische Gruppierung dennoch hilfreich, solange sie als didaktische Ordnung und nicht als wörtliche WHO-Tabelle verstanden wird.

2.2 Wichtige terminologische Korrekturen

• Die odontogene Keratozyste wird seit der WHO-Klassifikation von 2017 und weiterhin in der aktuellen Klassifikation wieder als Zyste geführt. Die frühere Bezeichnung „keratozystischer odontogener Tumor“ ist historisch.
• Die orthokeratinisierte odontogene Zyste ist eine eigenständige Entität und keine harmlose histologische Variante der odontogenen Keratozyste.
• Die globulomaxilläre Zyste ist keine eigenständige moderne Diagnose. „Birnenförmig zwischen lateralem Schneidezahn und Eckzahn“ beschreibt ein radiologisches Muster, keine Histologie.
• Auch die mediane Gaumenzyste gilt nicht als verlässlich abgegrenzte eigenständige intraossäre Entität. Läsionen in dieser Region müssen insbesondere gegen die Nasopalatinalgangzyste und odontogene Ursachen abgegrenzt werden.
• Nasolabialzyste und nasoalveoläre Zyste bezeichnen dieselbe extraossäre Weichteilzyste. Sie ist keine intraossäre Kieferzyste.
• Eine Residualzyste ist die nach Entfernung des ursächlichen Zahnes fortbestehende radikuläre Zyste; sie ist keine biologisch eigenständige Zystenart.

Pathogenese und Wachstum

3.1 Allgemeiner Wachstumsmechanismus

Zysten wachsen nicht durch einen einzigen Mechanismus. Je nach Entität tragen unterschiedliche Prozesse bei:

• Proliferation des Zystenepithels,
• Flüssigkeitseinstrom und intraluminaler Druck,
• Freisetzung entzündlicher Mediatoren,
• osteoklastäre Knochenresorption,
• Umbau des angrenzenden Knochens,
• bei bestimmten Entitäten zusätzliche molekulare Veränderungen.

Das Wachstum ist häufig langsam und verdrängend. Ein scharf begrenzter oder kortizierter Rand spricht daher eher für einen langsameren Prozess, beweist aber weder Benignität noch eine Zyste. Odontogene Keratozysten können sich beispielsweise weit in anteroposteriorer Richtung ausbreiten, ohne früh eine ausgeprägte Auftreibung zu verursachen.

3.2 Entstehung der radikulären Zyste

Die radikuläre Zyste entsteht im Zusammenhang mit einer entzündlichen periradikulären Läsion eines nekrotischen Pulpagewebes. Entzündungsmediatoren stimulieren epitheliale Malassez-Reste im Desmodont. Aus der Epithelproliferation kann sich ein epithelial ausgekleideter Hohlraum entwickeln.

Histologisch wird zwischen einer zum Wurzelkanalsystem offenen Taschenzyste und einer vollständig abgeschlossenen echten radikulären Zyste unterschieden. Diese Unterscheidung ist präoperativ weder durch die Größe noch durch das Röntgenbild zuverlässig möglich.

Klinisch folgt daraus: Eine große periapikale Aufhellung ist nicht automatisch eine operationspflichtige „echte Zyste“. Bei einem erhaltungswürdigen Zahn und plausibler endodontischer Ursache steht zunächst die fachgerechte orthograde Wurzelkanalbehandlung oder Revision im Vordergrund, sofern keine andere dringliche Indikation besteht.

3.3 Sekundäre Infektion

Eine zuvor asymptomatische Zyste kann sekundär infiziert werden. Dann treten Schmerz, Druckdolenz, Rötung, Fistelung, eitrige Sekretion oder systemische Zeichen hinzu. Die Infektion verändert das klinische Bild und kann auch die Histologie überlagern. Sie ersetzt jedoch nicht die Ursachen- und Entitätsdiagnostik.

Klinische Präsentation und Warnzeichen

4.1 Typische Befunde

Viele Kieferzysten sind zunächst asymptomatisch und werden zufällig entdeckt. Mit zunehmender Größe können auftreten:

• langsam zunehmende intraorale oder extraorale Schwellung,
• kortikale Auftreibung und Pergamentknistern bei stark ausgedünnter Kortikalis,
• Druckgefühl,
• Zahnverlagerung, Lückenbildung oder Zahnlockerung,
• verzögerter Zahndurchbruch,
• Prothesenbeschwerden,
• Fistel oder eitrige Sekretion bei Infektion,
• Sensibilitätsstörung bei Nervenbeteiligung,
• selten eine pathologische Fraktur.

Schmerz ist kein zuverlässiges Maß für Größe oder Gefährlichkeit. Eine große, langsam wachsende Läsion kann schmerzlos sein; eine kleine superinfizierte Läsion kann starke Beschwerden auslösen.

4.2 Red Flags

Bei Verdacht auf eine vaskuläre Läsion ist eine unkritische Inzision oder Kürettage gefährlich. Eine Aspiration kann Teil der Abklärung sein; hellrotes, pulsierendes Blut erfordert Abbruch, Kompression und weiterführende gefäßdiagnostische beziehungsweise spezialärztliche Abklärung.

Diagnostik – vom Befund zur belastbaren Entscheidung

5.1 Anamnese

Zu erfragen sind:

• Beginn, Dauer und Dynamik der Schwellung,
• Schmerz, Fieber, Sekretion und vorausgegangene akute Episoden,
• Zahnbehandlungen, Trauma, Extraktionen und Operationen,
• verzögerter Zahndurchbruch,
• Sensibilitätsveränderungen,
• Tumorerkrankungen oder bekannte Syndrome,
• Immunsuppression, Antiresorptiva, Antikoagulation und relevante Allgemeinerkrankungen,
• bei multiplen oder rezidivierenden Keratozysten Hinweise auf ein Basalzellnävussyndrom.

Die Wachstumsgeschwindigkeit ist besonders wichtig: Eine jahrelang stabile Zufallsaufhellung wird anders bewertet als eine innerhalb weniger Wochen zunehmende Schwellung.

5.2 Klinische Untersuchung

Die Untersuchung umfasst:

• extraorale Symmetrie, Hautbefund, Mundöffnung und Lymphknoten,
• intraorale Inspektion und Palpation,
• Zustand der Schleimhaut und möglicher Fistelgänge,
• Zahnstatus, Karies, Restaurationen und Verfärbungen,
• Zahnbeweglichkeit, Perkussion und Palpation,
• parodontale Sondierung zur Suche nach isolierten tiefen Taschen,
• Sensibilitätsprüfung sämtlicher infrage kommender Zähne mit Kontrollzähnen,
• orientierende neurologische Prüfung, besonders im Gebiet des N. mentalis und N. infraorbitalis.

Korrekt ist der Begriff Pulpa-Sensibilitätsprüfung, wenn Kälte oder elektrischer Reiz verwendet wird. Diese Verfahren prüfen eine sensible Reaktion, nicht unmittelbar den Blutfluss. Ergebnisse können nach Trauma, bei stark restaurierten Zähnen, Obliteration, unreifen Zähnen oder technischen Fehlern falsch negativ beziehungsweise falsch positiv sein.

5.3 Bildgebung

Zweidimensionale Basisdiagnostik

Je nach Lokalisation und Fragestellung kommen intraorale Zahnaufnahmen und eine Panoramaschichtaufnahme infrage. Der Befund wird systematisch beschrieben:

1. genaue Lokalisation,
2. uni- oder multilokulär,
3. radioluzent, gemischt oder radiopak,
4. scharf oder unscharf begrenzt,
5. kortizierter oder nicht kortizierter Rand,
6. Beziehung zu Krone, Wurzel, Wurzelkanal und Zahnhals,
7. Verlagerung oder Resorption von Zähnen,
8. Beziehung zu Mandibularkanal, Kieferhöhle und Nasenboden,
9. Kortikalisexpansion, -ausdünnung oder -durchbruch,
10. Vergleich mit Voraufnahmen.

Eine „glatte Begrenzung“ ist kein obligates Zystenmerkmal. Infizierte Zysten können ihre scharfe Kontur verlieren; aggressive oder maligne Läsionen sind häufiger unscharf, können in frühen oder niedriggradigen Formen aber ebenfalls relativ begrenzt erscheinen.

DVT, CT und MRT

Eine DVT ist keine automatische Standardaufnahme für jede Zyste. Nach der deutschen S2k-Leitlinie zur dentalen digitalen Volumentomographie muss die rechtfertigende Indikation patienten- und fragestellungsbezogen gestellt werden. Dreidimensionale Bildgebung ist besonders sinnvoll, wenn die zweidimensionale Diagnostik eine therapeutisch relevante Frage nicht ausreichend beantwortet, etwa:

• genaue räumliche Ausdehnung einer großen oder komplexen Läsion,
• Beziehung zum Mandibularkanal, Kieferhöhlen- oder Nasenboden,
• Ausmaß der bukkalen und lingualen Kortikalis,
• Verdacht auf Kortikalisperforation,
• Operationsplanung bei verlagerten Zähnen oder Rezidivläsionen,
• unklare Überlagerung in der zweidimensionalen Aufnahme.

Ein möglichst kleines, diagnostisch ausreichendes Aufnahmevolumen und eine angemessene Bildqualität sind zu wählen. Bei ausgedehnter Weichteilkomponente, Malignitätsverdacht oder komplexer Ausbreitung können kontrastverstärkte CT oder MRT geeigneter sein als eine DVT.

5.4 Aspiration

Eine Aspirationspunktion kann vor der Eröffnung einer größeren intraossären Läsion wichtige Sicherheitsinformationen liefern. Mögliche Befunde sind:

• strohgelbe oder bräunliche Flüssigkeit bei vielen Zysten,
• keratinhaltiges Material bei odontogener Keratozyste,
• Eiter bei sekundärer Infektion,
• Blut bei aneurysmatischer Knochenzyste, zentraler Riesenzellläsion oder vaskulärer Veränderung,
• „trockene“ Punktion bei einer leeren Knochenkavität oder einer soliden Läsion.

Die Aspiration ist ein Zusatzverfahren. Weder ein typischer Zysteninhalt noch eine trockene Punktion ersetzt die Histopathologie.

5.5 Biopsiestrategie

Exzisionsbiopsie beziehungsweise Zystektomie ist vertretbar, wenn eine kleine, klinisch gutartige und vollständig sicher entfernbare Läsion vorliegt und die definitive Behandlung durch die histologische Diagnose voraussichtlich nicht wesentlich verändert würde.

Inzisionsbiopsie ist vorzuziehen, wenn:

• die Läsion groß ist,
• die Bildgebung atypische oder aggressive Merkmale zeigt,
• eine solide Komponente besteht,
• ein Tumor oder eine maligne Läsion differenzialdiagnostisch möglich ist,
• eine radikale Operation von der Diagnose abhängen würde,
• eine Entlastung ohne sofortige vollständige Entfernung geplant wird.

Die Probe muss repräsentativ sein und nach Möglichkeit den Übergang von Läsion zu angrenzendem Gewebe erfassen. Rein nekrotisches oder stark entzündetes Material kann nicht diagnostisch sein.

5.6 Histopathologie und Befundkorrelation

Jedes operativ gewonnene repräsentative Gewebe wird mit eindeutiger Lokalisation und klinisch-radiologischer Verdachtsdiagnose zur histopathologischen Untersuchung eingesandt. „Histologie obligat“ bedeutet nicht, dass jede radiologische Aufhellung sofort operiert werden muss. Es bedeutet: Wenn Gewebe entnommen wird, darf es nicht ohne histologische Beurteilung verworfen werden.

Der pathologische Befund muss anschließend mit Klinik und Bildgebung abgeglichen werden. Passt eine kleine Biopsie „entzündliche Zyste“ nicht zu einer rasch wachsenden multilokulären Läsion, ist die Diskrepanz zu klären, gegebenenfalls durch erneute oder erweiterte Biopsie und gemeinsame Fallbesprechung.

Differenzialdiagnostik nach radiologischem Muster

6.1 Periapikale Aufhellung

Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

• apikale Parodontitis beziehungsweise periapikales Granulom,
• radikuläre Zyste,
• periapikale cementoossäre Dysplasie,
• laterale Parodontalzyste bei seitlicher Projektion,
• odontogene Keratozyste,
• frühe odontogene Tumoren,
• selten maligne Knochenläsionen.

Die erste Frage lautet: Ist die Pulpa des zugeordneten Zahnes plausibel nekrotisch? Ein nicht reproduzierbarer Einzeltest reicht nicht. Anamnese, Karies, Restaurationsstatus, Kontrollzähne und mehrere Tests müssen zusammen beurteilt werden. Bei vital erscheinenden Unterkieferfrontzähnen und multiplen periapikalen Läsionen ist insbesondere an eine cementoossäre Dysplasie zu denken; eine unnötige Wurzelkanalbehandlung wäre hier ein Behandlungsfehler.

6.2 Perikoronale Aufhellung

Mögliche Diagnosen sind:

• erweiterter Zahnfollikel,
• follikuläre Zyste,
• odontogene Keratozyste,
• unikystisches Ameloblastom,
• adenomatoider odontogener Tumor,
• kalzifizierende odontogene Zyste,
• weitere odontogene Tumoren.

Ein verbreiterter Perikoronalspalt von mehr als ungefähr 3 bis 5 mm erhöht den Verdacht auf eine follikuläre Zyste, ist aber kein allgemein gültiger diagnostischer Grenzwert. Entscheidend sind Wachstum, Symmetrie, Ansatzpunkt am Zahnhals, Verlagerung, Kortikalisverhalten und Histologie.

6.3 Interradikuläre oder laterale Aufhellung

Zu berücksichtigen sind:

• laterale Parodontalzyste,
• laterale radikuläre Zyste bei einem akzessorischen Seitenkanal,
• odontogene Keratozyste,
• frühe odontogene Tumoren,
• laterale parodontale oder endodontisch-parodontale Läsion.

Vitale Nachbarzähne sprechen gegen eine radikuläre Ursache, beweisen aber keine laterale Parodontalzyste.

6.4 Multilokuläre Aufhellung

Eine multilokuläre Struktur ist nicht typisch „zystisch“, sondern erweitert die Differenzialdiagnose erheblich:

• Ameloblastom,
• odontogene Keratozyste,
• odontogenes Myxom,
• glanduläre odontogene Zyste,
• zentrale Riesenzellläsion,
• aneurysmatische Knochenzyste,
• intraossäres mukoepidermoides Karzinom,
• andere benigne oder maligne Knochentumoren.

Hier sind dreidimensionale Bildgebung, Biopsieplanung und fachchirurgische Mitbeurteilung regelmäßig erforderlich.

Entzündliche odontogene Zysten

7.1 Radikuläre Zyste

Definition und Entstehung

Die radikuläre Zyste ist eine entzündliche odontogene Zyste im Bereich eines Zahnes mit Pulpanekrose. Sie entsteht aus epithelialen Malassez-Resten im Rahmen einer chronischen periradikulären Entzündung. Sie ist die häufigste histologisch diagnostizierte Kieferzyste.

Lokalisation

Sie liegt häufig apikal, kann bei Verbindung zu einem akzessorischen Seitenkanal aber auch lateral an der Wurzel auftreten. Ein nicht sensibler Zahn und der anatomisch plausible Zusammenhang mit dem Wurzelkanalsystem sind zentrale Befunde.

Klinik und Radiologie

Typisch ist eine rundliche oder ovale radioluzente Läsion, häufig mit scharfem oder kortiziertem Rand. Bei akuter Entzündung kann der Rand weniger klar sein. Größe und Form erlauben keine sichere Unterscheidung zwischen Granulom, Taschenzyste und echter Zyste.

Therapieentscheidung

Bei einem erhaltungswürdigen Zahn mit wahrscheinlicher endodontischer Ursache gilt:

1. Qualität und Durchführbarkeit einer orthograden Wurzelkanalbehandlung oder Revision prüfen.
2. Endodontische Infektionskontrolle fachgerecht durchführen.
3. Klinische und radiologische Heilung kontrollieren.
4. Chirurgie bei persistierenden Symptomen, fehlender Heilung trotz adäquater Endodontie, nicht orthograd beherrschbarer Ursache, diagnostischer Unsicherheit oder anderer chirurgischer Indikation erwägen.

Extraktion ist angezeigt, wenn der Zahn nicht erhaltungswürdig ist oder eine gemeinsame Entscheidung gegen den Zahnerhalt getroffen wird. Verdächtiges periapikales Gewebe muss dabei histologisch untersucht werden.

7.2 Residuale Zyste

Eine Residualzyste ist eine radikuläre Zyste, die nach Entfernung des ursächlichen Zahnes in einem zahnlosen Kieferabschnitt verbleibt. Klinisch ist sie häufig asymptomatisch. Radiologisch zeigt sich meist eine begrenzte Aufhellung im Bereich einer früheren Extraktionsalveole.

Die Therapie richtet sich nach Größe, Verlauf, Diagnosewahrscheinlichkeit und Operationsrisiko. Häufig erfolgt eine Zystektomie mit Histologie. Bei sehr großen Läsionen kann eine Dekompression vorgeschaltet werden. Eine vermeintliche „Residualzyste“ darf bei atypischen Befunden nicht ohne Biopsie als solche vorausgesetzt werden.

7.3 Entzündliche Kollateralzysten

Paradentale Zyste

Die paradentale Zyste liegt typischerweise bukkal oder distal an einem vitalen, teilweise durchgebrochenen Unterkiefermolaren, häufig im Zusammenhang mit rezidivierender Perikoronitis. Der betroffene Zahn ist nicht wegen Pulpanekrose erkrankt. Therapie und Zahnerhalt hängen von Zahnlage, Entzündungsverlauf und chirurgischer Zugänglichkeit ab.

Mandibuläre bukkale Bifurkationszyste

Diese Zyste betrifft typischerweise Kinder und liegt an der bukkalen Seite eines vitalen ersten oder zweiten bleibenden Unterkiefermolaren während oder kurz nach dem Durchbruch. Klinisch können bukkale Schwellung und eine veränderte Eruptionslage auffallen. Differenzialdiagnostisch sind periapikale und furkale Entzündungen auszuschließen. Je nach Befund kommen Enukleation, Dekompression und zahnerhaltende Verfahren infrage.

Entwicklungsbedingte odontogene Zysten

8.1 Follikuläre Zyste

Definition

Die follikuläre oder dentigene Zyste ist mit der Krone eines nicht durchgebrochenen Zahnes verbunden und setzt histologisch beziehungsweise operativ typischerweise im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze an. Sie entsteht aus dem reduzierten Schmelzepithel.

Typische Befunde

Häufig betroffen sind dritte Molaren und Eckzähne. Die Läsion kann den Zahn verlagern, die Eruption behindern, Nachbarwurzeln verdrängen oder resorbieren und die Kortikalis ausdünnen. Radiologisch ist sie meistens unilokulär und perikoronal.

Therapie

Die Entscheidung berücksichtigt:

• Alter und Wachstumsstatus,
• Größe und Lage der Läsion,
• Entwicklung, Position und Erhaltungswert des betroffenen Zahnes,
• Platzangebot und realistische Eruptionsmöglichkeit,
• Beziehung zu Nerven, Nachbarzähnen und Kieferhöhle,
• histologische Diagnose.

Bei kleinen Läsionen ist eine Zystektomie mit Entfernung oder Erhalt des Zahnes möglich. Bei großen Läsionen und insbesondere bei jungen Patienten kann eine Dekompression oder Marsupialisation die Läsion verkleinern und den Durchbruch des beteiligten Zahnes ermöglichen. Eine spätere Enukleation kann dennoch erforderlich sein.

8.2 Eruptionszyste

Die Eruptionszyste ist die oberflächliche Weichteilvariante einer follikulären Zyste über einem durchbrechenden Zahn. Sie erscheint als weiche, häufig bläulich durchscheinende Schwellung des Alveolarkamms.

Bei ungestörtem Durchbruch und fehlenden Beschwerden genügt Beobachtung. Bei Schmerzen, Blutung, Infektion oder mechanischer Durchbruchshinderung kann eine kleine Freilegung beziehungsweise Fenestration erfolgen. Vor einer Intervention ist zu prüfen, ob tatsächlich eine Eruptionszyste und nicht eine andere Schleimhaut- oder Gefäßläsion vorliegt.

8.3 Odontogene Keratozyste

Biologische Besonderheit

Die odontogene Keratozyste entsteht wahrscheinlich aus Resten der Zahnleiste. Sie ist histologisch durch ein dünnes parakeratinisiertes Epithel mit palisadenartiger Basalzellschicht gekennzeichnet. Satellitenzysten und Epithelreste können in der Wand vorkommen. Das erklärt zusammen mit der fragilen Zystenwand und dem biologischen Verhalten die Rezidivneigung.

Klinik und Bildgebung

Bevorzugt betroffen ist der posteriore Unterkiefer einschließlich Angulus und Ramus. Die Zyste kann uni- oder multilokulär sein und sich weit im Knochen ausdehnen, bei vergleichsweise geringer bukkal-lingualer Expansion. Sie kann perikoronal liegen und eine follikuläre Zyste imitieren.

Therapie

Es gibt keine für alle Fälle überlegene Standardoperation. Die Strategie wird nach Größe, Lokalisation, Kortikalisperforation, Weichteilausdehnung, Primär- oder Rezidivfall, Syndromverdacht, Alter und Morbidität gewählt. Mögliche Konzepte sind:

• Enukleation mit sorgfältiger Entfernung der gesamten Zystenwand,
• Enukleation mit ausgewählter adjuvanter Maßnahme,
• Dekompression oder Marsupialisation mit späterer Enukleation,
• periphere Ostektomie in geeigneten Fällen,
• Resektion bei ausgewählten mehrfach rezidivierten, sehr ausgedehnten oder anderweitig nicht kontrollierbaren Läsionen.

Die Evidenz zum optimalen Verfahren ist begrenzt und heterogen. Eine aktuelle Übersicht systematischer Reviews fand im Mittel etwa 16 % Rezidive und höhere Werte nach einfacher Enukleation; zugleich war die methodische Qualität der eingeschlossenen Reviews kritisch niedrig. Prozentwerte dürfen daher nicht wie präzise patientenindividuelle Vorhersagen verwendet werden.

Nachsorge und Syndromhinweis

Da Rezidive spät auftreten können, ist eine langfristige klinische und radiologische Nachsorge erforderlich. Daten aus Langzeitkohorten sprechen für mindestens zehn Jahre, mit engeren Kontrollen in den ersten fünf Jahren und Anpassung an das individuelle Risiko.

Multiple, rezidivierende oder ungewöhnlich früh auftretende Keratozysten erfordern die Prüfung eines Basalzellnävussyndroms, auch Gorlin-Goltz-Syndrom genannt. Die Diagnostik erfolgt interdisziplinär und nicht allein aufgrund eines einzelnen Röntgenbefundes.

8.4 Orthokeratinisierte odontogene Zyste

Diese seltene Zyste tritt häufig im posterioren Unterkiefer auf und kann mit einem retinierten Zahn verbunden sein. Histologisch zeigt sie eine orthokeratinisierte Auskleidung mit einer granulären Zellschicht. Sie hat im Vergleich zur odontogenen Keratozyste ein anderes biologisches Verhalten und im Allgemeinen eine geringere Rezidivneigung. Die Unterscheidung ist histologisch entscheidend; radiologisch ist sie nicht sicher möglich.

8.5 Laterale Parodontalzyste und botryoide odontogene Zyste

Die laterale Parodontalzyste ist eine kleine entwicklungsbedingte Zyste, meist an der lateralen Wurzeloberfläche vitaler Zähne, bevorzugt im Unterkiefer-Eckzahn- und Prämolarenbereich. Sie wird in der Regel enukleiert und histologisch untersucht.

Die botryoide odontogene Zyste ist eine multilokuläre beziehungsweise traubenförmige Variante. Aufgrund ihrer multilokulären Architektur kann die vollständige Entfernung schwieriger sein und das Rezidivrisiko höher liegen. Deshalb ist eine sorgfältigere Nachsorge angezeigt.

8.6 Glanduläre odontogene Zyste

Die glanduläre odontogene Zyste ist selten, häufig mandibulär und kann groß, multilokulär und lokal aggressiv sein. Histologisch zeigt das Epithel unter anderem unterschiedlich dicke Abschnitte, hobnailartige luminale Zellen und muköse Zellen. Die wichtigste schwierige Differenzialdiagnose ist das zentrale beziehungsweise intraossäre mukoepidermoide Karzinom.

Kleine Inzisionsbiopsien können die charakteristischen Areale verfehlen. Klinik, Bildgebung und Pathologie müssen deshalb besonders eng korreliert werden. Die Therapie reicht abhängig von Größe und Verhalten von vollständiger Enukleation mit sorgfältiger Nachsorge bis zu weitergehenden Verfahren bei ausgedehnten oder rezidivierten Läsionen. Eine systematische Übersichtsarbeit empfiehlt wegen gehäufter Rezidive zwischen dem dritten und fünften Jahr eine Nachsorge von mindestens fünf Jahren; bei großen, multilokulären oder rezidivierten Läsionen ist eine längere Überwachung vernünftig.

8.7 Kalzifizierende odontogene Zyste

Die kalzifizierende odontogene Zyste ist eine seltene entwicklungsbedingte Zyste. Histologisch sind sogenannte Geisterzellen kennzeichnend, die verkalken können. Radiologisch kann die Läsion rein radioluzent oder gemischt radioluzent-radiopak sein und gelegentlich mit einem retinierten Zahn oder einem Odontom assoziiert sein.

Die Therapie besteht häufig in der vollständigen Entfernung. Da es histologische und klinische Überschneidungen mit anderen odontogenen Läsionen gibt, ist die pathologische Einordnung entscheidend.

8.8 Gingivazysten

Gingivazysten sind extraossäre odontogene Zysten.

• Gingivazyste des Neugeborenen: kleine weiße oder gelbliche Papeln am Alveolarkamm, meist spontan rückläufig; keine Therapie erforderlich.
• Gingivazyste des Erwachsenen: kleine, meist schmerzlose, umschriebene Läsion der befestigten Gingiva, häufig im Unterkiefer-Eckzahn- oder Prämolarenbereich; bei Unsicherheit oder Beschwerden vollständige Entfernung und Histologie.

Andere epitheliale Zysten der Kiefer

9.1 Nasopalatinalgangzyste

Die Nasopalatinalgangzyste ist die häufigste nicht odontogene intraossäre Zyste des Kiefers. Sie entsteht aus epithelialen Resten des Ductus nasopalatinus im Canalis incisivus.

Typisch ist eine mediane Aufhellung im anterioren Oberkiefer. Die Form kann rund, oval oder durch Überlagerung der Spina nasalis anterior herzförmig erscheinen. Die oberen Schneidezähne reagieren meistens sensibel. Ein negativer Sensibilitätstest muss jedoch überprüft werden, weil eine endodontische Erkrankung gleichzeitig bestehen kann.

Kleine radiologische Strukturen im Bereich des Inzisivkanals können anatomisch normal sein. Diagnose und Operationsindikation ergeben sich nicht allein aus einem Millimetergrenzwert, sondern aus Größe, Verlauf, Symptomen, Expansion und Gesamtbefund.

Symptomatische oder vergrößerte Zysten werden meist enukleiert. Mögliche Folgen sind Blutung, vorübergehende oder bleibende Sensibilitätsveränderung palatinal und selten eine Beeinträchtigung benachbarter Strukturen.

9.2 Chirurgisch bedingte zilientragende Zyste

Diese Zyste entsteht durch Verlagerung respiratorischen Epithels nach einem operativen Eingriff oder Trauma. Sie liegt häufig im posterioren Oberkiefer und ist in Regionen mit bestimmten früheren Kieferhöhlenoperationen häufiger. Entscheidend ist die Operationsanamnese. Histologisch findet sich zilientragendes respiratorisches Epithel. Die Therapie besteht meist in Enukleation; Rezidive sind bei vollständiger Entfernung selten.

9.3 Nasolabialzyste

Die Nasolabialzyste ist eine extraossäre Weichteilzyste im Bereich von Nasenflügel und Nasolabialfalte. Klinisch kann sie den Nasenboden anheben und die Umschlagfalte vorwölben. Im Knochen kann höchstens eine druckbedingte Mulde entstehen. Die Diagnose ist primär klinisch und gegebenenfalls durch Schnittbildgebung ergänzbar. Die Behandlung erfolgt chirurgisch; sie gehört begrifflich nicht zu den intraossären Kieferzysten.

Zystenähnliche Knochenläsionen

10.1 Einfache Knochenzyste

Die einfache Knochenzyste, früher häufig „traumatische Knochenzyste“ genannt, ist eine intraossäre Höhle ohne epitheliale Auskleidung. Ein Trauma lässt sich häufig nicht nachweisen, weshalb „einfache Knochenzyste“ der neutralere Begriff ist.

Sie tritt überwiegend bei jüngeren Menschen im Unterkiefer auf. Radiologisch zeigt sich oft eine Aufhellung, die bogenförmig zwischen die Wurzeln vitaler Zähne zieht, ohne sie wesentlich zu resorbieren. Bei der operativen Exploration findet sich eine leere oder gering flüssigkeitsgefüllte Kavität. Kürettage der Wand zur Auslösung einer Einblutung führt in vielen Fällen zur knöchernen Heilung. Die Diagnose beruht auf der Verbindung von Operationsbefund, Histologie des spärlichen Gewebes und Bildgebung.

10.2 Aneurysmatische Knochenzyste

Die aneurysmatische Knochenzyste ist keine epitheliale Zyste, sondern eine expansile, blutgefüllte Knochenläsion. Sie kann primär oder sekundär in einer anderen Knochenläsion auftreten. Klinisch sind rasche Schwellung, Schmerz und deutliche Expansion möglich. Bildgebend kann sie multilokulär erscheinen; in MRT oder CT können Flüssigkeitsspiegel sichtbar sein.

Wegen Blutungsrisiko und wichtiger Differenzialdiagnosen ist eine geplante fachchirurgische Abklärung erforderlich. Die Therapie wird nach Ausdehnung und Grunderkrankung gewählt und kann Kürettage, Resektion oder andere spezialisierte Verfahren umfassen. Rezidivkontrollen sind notwendig.

10.3 Stafne-Knochendefekt

Der Stafne-Knochendefekt ist eine linguale Eindellung der Mandibula, meist mit Anteilen der Glandula submandibularis oder Fettgewebe. Klassisch liegt er im posterioren Unterkiefer unterhalb des Mandibularkanals und erscheint als scharf begrenzte, stationäre Aufhellung.

Bei typischer Lokalisation und eindeutigem Bild ist keine Operation erforderlich. Atypische Lage, Größenveränderung oder unklarer Inhalt rechtfertigen eine weiterführende Bildgebung, häufig DVT, CT oder MRT.

Therapieprinzipien

11.1 Therapieziele

Die Behandlung soll:

• die korrekte Diagnose sichern,
• Beschwerden und Infektion kontrollieren,
• pathologisches Gewebe entfernen oder zuverlässig überwachen,
• Zähne und wichtige anatomische Strukturen möglichst erhalten,
• eine pathologische Fraktur vermeiden,
• Rezidive früh erkennen,
• unnötige Endodontie, Extraktion oder radikale Chirurgie vermeiden.

Die Therapie einer „Kieferzyste“ wird nicht allein aus der Größe abgeleitet. Entität, Verhalten, Lage, Zahnbezug, Patientensituation und histologischer Befund sind gleichrangig zu berücksichtigen.

11.2 Beobachtung

Eine reine Beobachtung kommt nur bei klar begründeten Situationen infrage, zum Beispiel:

• typische, asymptomatische Eruptionszyste ohne Durchbruchshindernis,
• klassischer, stationärer Stafne-Knochendefekt,
• kontrollierter Heilungsverlauf einer endodontisch behandelten periapikalen Läsion,
• ausgewählte anatomische Varianten ohne Wachstumszeichen.

„Beobachten“ bedeutet dokumentierte Ausgangsbefunde, festgelegte Kontrollintervalle und klare Kriterien für eine erneute Diagnostik.

11.3 Endodontische Therapie

Eine periapikale Aufhellung bei nekrotischer Pulpa wird zunächst als endodontisch bedingte Läsion behandelt, sofern der Zahn erhaltungswürdig und die Diagnose plausibel ist. Eine prophylaktische Wurzelkanalbehandlung vitaler Nachbarzähne ist nicht gerechtfertigt. Auch vor einer Zystenoperation werden Zähne nur dann endodontisch behandelt, wenn eine pulpare beziehungsweise endodontische Indikation besteht oder eine vorhersehbare intraoperative Schädigung dies im konkreten Fall begründet.

11.4 Zystektomie beziehungsweise Enukleation

Bei der Zystektomie wird die Zystenwand vollständig aus dem Knochen gelöst und entfernt. Sie eignet sich besonders für gut zugängliche Läsionen, wenn eine vollständige Entfernung ohne unverhältnismäßige Schädigung möglich ist.

Vorteile:

• vollständiges Präparat für die Histopathologie,
• in vielen Fällen definitive Behandlung in einer Sitzung,
• keine dauerhaft offene Zystenhöhle.

Grenzen und Risiken:

• Verletzung von Nerven, Nachbarzähnen, Kieferhöhle oder Nasenboden,
• Verlust gefährdeter Zähne,
• große knöcherne Defekte,
• Frakturgefahr bei sehr ausgedehnten mandibulären Läsionen,
• unvollständige Entfernung bei fragiler Zystenwand, besonders bei Keratozysten.

11.5 Dekompression und Marsupialisation

Bei der Dekompression wird eine kleine dauerhafte Öffnung mit einem Drainageelement erhalten. Bei der Marsupialisation wird ein größeres Fenster geschaffen und die Zystenwand mit der Mundschleimhaut verbunden. Beide Verfahren senken den intraluminalen Druck und können eine Knochenneubildung sowie Größenreduktion ermöglichen.

Mögliche Indikationen:

• sehr große Läsion,
• hohes Risiko für Nervenverletzung oder pathologische Fraktur,
• Nähe zu Kieferhöhle, Nasenboden oder entwickelnden Zähnen,
• zahnerhaltendes Vorgehen im Kindes- und Jugendalter,
• ausgewählte Keratozysten als erster Therapieschritt.

Nachteile:

• lange Behandlungsdauer,
• regelmäßige Spülung und zuverlässige Mitarbeit,
• wiederholte Kontrollen,
• verbleibendes pathologisches Gewebe,
• je nach Entität spätere Enukleation erforderlich.

Vor einer alleinigen Entlastung muss eine repräsentative histologische Diagnose gesichert werden. Eine vermeintliche Zyste darf nicht monatelang dekomprimiert werden, wenn in Wahrheit ein Tumor vorliegt.

11.6 Resektive Verfahren

Eine marginale oder segmentale Resektion ist nicht die Routinebehandlung gewöhnlicher Kieferzysten. Sie kann bei ausgewählten, sehr ausgedehnten, aggressiven oder mehrfach rezidivierten Läsionen erforderlich sein, wenn konservativere Verfahren keine ausreichende Kontrolle erwarten lassen. Der Gewinn an Rezidivkontrolle muss gegen erhebliche Morbidität und Rekonstruktionsbedarf abgewogen werden.

11.7 Knochenersatz und Defektmanagement

Ein Knochenersatzmaterial ist nach Zystektomie nicht automatisch erforderlich. Viele knöcherne Defekte heilen bei stabilen Wundverhältnissen und erhaltener Knochenkontinuität spontan. Die Entscheidung für Augmentation hängt unter anderem von Defektgröße, verbleibenden Knochenwänden, Frakturrisiko, Infektion, geplanter Rehabilitation und Erfahrung des Behandlungszentrums ab.

11.8 Antibiotika

Eine nicht infizierte Zyste ist keine Indikation für eine systemische Antibiotikatherapie. Bei lokaler odontogener Infektion steht die kausale chirurgische beziehungsweise endodontische Sanierung im Vordergrund. Systemische Antibiotika werden risikoadaptiert bei Ausbreitungstendenz, systemischen Zeichen, relevanter Immunsuppression oder dann eingesetzt, wenn eine ausreichende lokale Drainage nicht sofort möglich ist. Eine routinemäßige lange Antibiotikagabe nach unkomplizierter Zystektomie ist nicht begründet.

Operativer Ablauf und Präparatehandling

12.1 Präoperative Planung

Vor dem Eingriff werden dokumentiert:

• klinisch-radiologische Arbeitsdiagnose und Differenzialdiagnosen,
• Sensibilitätsstatus der beteiligten Zähne,
• räumliche Beziehung zu Nerven, Kieferhöhle, Nasenboden und Zahnkeimen,
• Erhaltungswürdigkeit der Zähne,
• Allgemeinerkrankungen und Medikation,
• Blutungs-, Infektions- und Frakturrisiko,
• geplantes Verfahren und mögliche Erweiterung.

Die Aufklärung umfasst neben allgemeinen Operationsrisiken insbesondere mögliche Nervschädigung, Zahnschädigung oder Zahnverlust, Mund-Antrum-Verbindung, Wundheilungsstörung, Infektion, Rezidiv, Notwendigkeit weiterer Operationen und die Möglichkeit einer abweichenden histologischen Diagnose.

12.2 Grundprinzipien der Operation

1. Zugangsweg so wählen, dass Übersicht und Weichteilerhalt gesichert sind.
2. Bei großen oder unklaren Läsionen Sicherheitsaspiration beziehungsweise vorherige Biopsie erwägen.
3. Knochenfenster so klein wie möglich, aber so groß wie für kontrolliertes Arbeiten nötig anlegen.
4. Zystenwand sorgfältig von Knochen und Nachbarstrukturen lösen.
5. Wurzelspitzen, Nerven, Gefäße, Zahnkeime und Kieferhöhlenschleimhaut schützen.
6. Präparat möglichst vollständig und orientiert bergen.
7. Mehrere unterschiedlich aussehende Areale getrennt kennzeichnen.
8. Operationshöhle kontrollieren, Blutstillung sichern und spannungsfrei verschließen beziehungsweise geplante Dekompression stabilisieren.

Bei odontogenen Keratozysten ist die Wand häufig dünn und reißt leicht. Fragmentierung muss im Operationsbericht dokumentiert und bei Nachsorge und Rezidivrisiko berücksichtigt werden.

12.3 Histologieauftrag

Der Einsendeschein sollte enthalten:

• exakte anatomische Lokalisation und Seite,
• Zahnbezug,
• Alter und relevante Anamnese,
• klinische und radiologische Größe,
• uni- oder multilokuläres Muster,
• Sensibilitätsbefund,
• Primär- oder Rezidivläsion,
• bisherige Operationen oder Dekompression,
• konkrete Differenzialdiagnosen.

Die Qualität der pathologischen Beurteilung hängt auch von diesen Informationen ab.

Komplikationen

Eine unerwartete postoperative Verschlechterung ist kein Anlass, lediglich das Kontrollintervall zu verkürzen. Sie erfordert eine neue klinische Diagnoseentscheidung.

Nachsorge

14.1 Frühkontrollen

Frühzeitig werden kontrolliert:

• Blutung und Wundverhältnisse,
• Schmerzverlauf und Schwellung,
• Infektionszeichen,
• Sensibilität,
• Mundöffnung und Funktion,
• Stabilität einer Dekompressionsvorrichtung,
• pathologischer Befund und dessen Übereinstimmung mit der Arbeitsdiagnose.

Der Histologiebefund muss aktiv nachverfolgt, dokumentiert und mit dem Patienten besprochen werden.

14.2 Radiologische Verlaufskontrolle

Es gibt kein einheitliches Intervall für alle Zysten. Die erste geeignete Vergleichsaufnahme hängt von Läsionsgröße, Verfahren, Symptomen und Ausgangsbild ab. Bei unkomplizierten gutartigen Läsionen sind häufig Kontrollen im Bereich von sechs bis zwölf Monaten sinnvoll; bei klinischer Auffälligkeit erfolgt die Bildgebung früher. Fortschreitende Verkleinerung der Aufhellung und zunehmende Trabekulierung sprechen für Heilung.

Eine verbleibende Aufhellung bedeutet nicht automatisch Rezidiv. Umgekehrt darf eine symptomlose Situation ein Rezidiv bei Keratozysten nicht ausschließen.

14.3 Entitätsspezifische Dauer

• Radikuläre und follikuläre Zyste: bis klinische und radiologische Heilung ausreichend belegt ist; länger bei großem Defekt oder unklarem Verlauf.
• Odontogene Keratozyste: langfristig, in der Regel mindestens zehn Jahre; erste fünf Jahre besonders engmaschig und bei Rezidiv oder Syndromverdacht individualisiert intensiver.
• Glanduläre odontogene Zyste: mindestens fünf Jahre, bei großen, multilokulären oder rezidivierten Läsionen länger.
• Botryoide odontogene Zyste: verlängerte Kontrolle wegen höherer Rezidivneigung gegenüber der einfachen lateralen Parodontalzyste.
• Einfache Knochenzyste: bis eine stabile knöcherne Heilung dokumentiert ist.

Klinische Entscheidungsalgorithmen

15.1 Periapikale Aufhellung

15.2 Perikoronale Aufhellung

15.3 Große zystenähnliche Läsion

15.4 Histologiebefund passt nicht zum klinischen Bild

90-Sekunden-Musterantwort für die KP

Typische KP-Prüfungsfragen mit sicheren Antworten

Häufige Fehler in Prüfung und Praxis

1. „Eine scharf begrenzte Aufhellung ist eine Zyste.“ Falsch. Es handelt sich zunächst um einen radiologischen Befund.

2. „Ab einer bestimmten Größe ist eine periapikale Läsion sicher eine Zyste.“ Falsch. Größe trennt Granulom, Taschenzyste und echte Zyste nicht zuverlässig.

3. „Eine follikuläre Zyste liegt vor, wenn der Follikelspalt über 3 mm breit ist.“ Zu absolut. Die Weite ist nur ein Verdachtsmoment.

4. „Alle Zysten müssen operiert werden.“ Falsch. Entität und Situation entscheiden; Eruptionszyste, Stafne-Defekt und heilende endodontische Läsionen können beobachtet werden.

5. „Alle Zähne im Zystenbereich werden prophylaktisch wurzelbehandelt.“ Falsch. Endodontie benötigt eine eigenständige Indikation.

6. „Die DVT ist der Goldstandard bei jeder Kieferzyste.“ Falsch. Sie wird eingesetzt, wenn dreidimensionale Informationen einen klinischen Mehrwert bringen.

7. „Eine kleine Biopsie ist immer repräsentativ.“ Falsch. Besonders bei glandulären Zysten, unikystischen Tumoren oder sekundär entzündeten Läsionen kann ein diagnostisches Areal verfehlt werden.

8. „Nach der Operation reicht eine Kontrolle nach sechs Monaten.“ Falsch. Die Nachsorge ist entitätsspezifisch; Keratozysten benötigen eine langjährige Überwachung.

9. „Odontogene Keratozyste bedeutet automatisch radikale Resektion.“ Falsch. Die Therapie ist risikoadaptiert und reicht von konservativen Stufenverfahren bis zur Resektion ausgewählter Rezidivfälle.

10. „Antibiotika behandeln die infizierte Zyste.“ Unvollständig. Ohne kausale Sanierung und gegebenenfalls Drainage bleibt die Ursache bestehen.

Kompakte Zusammenfassung

• Eine Kieferaufhellung ist zunächst ein Befund, keine fertige Diagnose.
• Echte Zysten besitzen eine epitheliale Auskleidung; Knochenzysten können zystenähnlich, aber epithelfrei sein.
• Die aktuelle WHO-Klassifikation führt elf anerkannte Zystenentitäten der Kiefer unter einem gemeinsamen Oberbegriff.
• Radikuläre Zysten stehen mit einem pulpanekrotischen Zahn in Verbindung; große periapikale Läsionen werden nicht allein wegen ihrer Größe operiert.
• Follikuläre Zysten sind perikoronal, müssen aber gegen Keratozyste und odontogene Tumoren abgegrenzt werden.
• Die Nasopalatinalgangzyste liegt typischerweise median bei meist sensiblen Schneidezähnen.
• Odontogene Keratozysten und glanduläre odontogene Zysten verlangen wegen ihres Rezidivverhaltens besondere Therapieplanung und längere Nachsorge.
• Eine DVT ist indiziert, wenn sie eine konkrete dreidimensionale Frage beantwortet; sie ist kein Routinersatz für die klinische und zweidimensionale Diagnostik.
• Große oder atypische Läsionen werden vor definitiver Therapie repräsentativ biopsiert.
• Operativ entnommenes Gewebe wird histopathologisch untersucht und mit Klinik und Bildgebung korreliert.
• Zystektomie, Dekompression, Marsupialisation und selten Resektion sind keine konkurrierenden Standardrezepte, sondern Werkzeuge für unterschiedliche Situationen.
• Zähne werden nur bei eigener Indikation endodontisch behandelt oder entfernt.
• Nicht infizierte Zysten benötigen keine systemischen Antibiotika.

Website-FAQ

Evidenzstand, Gültigkeitsgrenzen und Quellen

Redaktionsstand: 15. August 2026 Geltungsbereich: prüfungsorientierte Übersicht für Erwachsene und Kinder; individuelle Diagnostik und Therapie richten sich nach Patient, Histologie, lokaler Expertise und gültigen Vorgaben. Leitlinienlage: Für Kieferzysten wurde bei der Aktualisierung keine eigenständige aktuelle deutsche AWMF-Therapieleitlinie identifiziert. Klassifikation und diagnostische Einordnung orientieren sich deshalb vor allem an der aktuellen WHO-Systematik, die Bildgebung an der gültigen deutschen DVT-Leitlinie und spezielle Therapieaussagen an systematischen Reviews und Kohortenstudien. Für infizierte Läsionen ist ergänzend die aktuelle S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“ maßgeblich.

Zentrale Quellen

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3. Vered M, Wright JM. Update from the 5th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors: Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumours. Head Neck Pathol. 2022;16:63–75. PMC-Volltext
4. DGZMK/ARö. S2k-Leitlinie Dentale digitale Volumentomographie, AWMF-Registernummer 083-005, Stand Dezember 2022, gültig bis Dezember 2027. Leitlinien-Langfassung
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8. Nahajowski M et al. Factors influencing an eruption of teeth associated with a dentigerous cyst: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21:180. PubMed
9. Kumar J, Vanagundi R, Manchanda A, Mohanty S, Meher R. Radiolucent Jaw Lesions: Imaging Approach. Indian J Radiol Imaging. 2021;31(1):224–236. PMC-Volltext
10. AWMF. S3-Leitlinie Odontogene Infektionen, Registernummer 007-006, Version 4.1, Stand Mai 2026, gültig bis Mai 2031. AWMF-Leitlinienseite
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12. Dioguardi M et al. Factors and management techniques in odontogenic keratocysts: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29. PubMed

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