Mund-Antrum-Verbindung (MAV) : Diagnostik, Therapie

Definition

Die Mund-Antrum-Verbindung (MAV) ist eine akute, nicht epithelisierte pathologische Verbindung zwischen der Mundhöhle und dem Sinus maxillaris, die durch eine Perforation des knöchernen Sinusbodens mit gleichzeitiger oder nachfolgender Läsion der Schneider-Membran entsteht.

➡️ Ohne adäquate Therapie kann sie in eine chronische oroantrale Fistel übergehen.

2. Abgrenzung: MAV vs. oroantrale Fistel

Merkmal	MAV	Oroantrale Fistel
Zeitpunkt	akut	chronisch
Schleimhaut	nicht epithelisiert	epithelisiert
Therapie	primärer Verschluss möglich	chirurgische Sanierung
Prognose	sehr gut	kompliziert

3. Anatomische Grundlagen

3.1 Sinus maxillaris

• Größte der Nasennebenhöhlen
• Ausgekleidet mit respiratorischem Flimmerepithel (mehrreihiges hochprismatisches Epithel mit Kinozilien)
• Mukoziliärer Transport erfolgt physiologisch Richtung Ostium maxillare (in den mittleren Nasengang)
• Schneider-Membran ist dünn und druck sowie infektionssensibel

3.2 Zahn-Sinus-Beziehung

Besonders gefährdet:

• OK-6
• OK-7
• OK-8
• gelegentlich OK-4 / OK-5

Risikofaktoren:

• Starke Pneumatisation
• Lange / divergierende Wurzeln
• Dünner oder fehlender knöcherner Sinusboden
• Vorbestehende apikale Osteolyse

4. Ätiologie

4.1 Iatrogene Ursachen (häufigste!)

• Zahnextraktion im OK-Seitenzahnbereich
• Operative Weisheitszahnentfernung
• Wurzelverlagerung in den Sinus
• Fraktur der Alveole
• Aggressive Kürettage
• Unsachgemäße Hebeltechnik

4.2 Weitere Ursachen

• Radikuläre Zysten
• Odontogene Tumoren
• Osteomyelitis
• Traumatische Verletzungen

5. Klinik

5.1 Akute MAV

• Luftdurchtritt über die Alveole
• Pfeifendes Geräusch
• Flüssigkeitsaustritt aus der Nase beim Trinken
• Gurgelndes Gefühl
• Metallischer Geschmack

5.2 Unbehandelte MAV

• Chronische Sinusitis maxillaris
• Eitrige Rhinorrhoe
• Kopfschmerzen
• Foetor
• Ausbildung einer oroantralen Fistel

6. Diagnostik

6.1 Klinisch

a) Sondierung

• Mit stumpfer Sonde
• Knochenperforation tastbar
• Keine Aussage über Schleimhautintegrität

b) Spültest (entscheidend!)

• Spülung mit Ringer-Lösung(Zusammensetzung der klassischen Ringer-Lösung stimmt: Pro Liter enthält sie ungefähr: Natriumchlorid (NaCl) → ca. 8,6 g, Kaliumchlorid (KCl) → ca. 0,3 g, Calciumchlorid (CaCl₂) → ca. 0,33 g, Wasser für Injektionszwecke)

Befund	Interpretation
Keine nasale Flüssigkeit	Schleimhaut intakt
Flüssigkeit nasal	MAV gesichert

6.2 Nasenblasversuche

Direkter Nasenblasversuch-

Durchführung:

• Patient hält sich die Nase zu.
• Er wird aufgefordert, vorsichtig durch die Nase zu pressen (Valsalva-Manöver).

Positives Zeichen:

• Luft tritt hör- oder sichtbar durch die Extraktionsalveole aus.
• Blasenbildung im Blutkoagel.
• Zischendes Geräusch.

Bedeutung:

→ Hinweis auf eine Mund-Antrum-Verbindung

Indirekter Nasenblasversuch

Wird durchgeführt, wenn kein direkter Luftaustritt sichtbar ist.

Durchführung:

• Sonde oder Spiegel vorsichtig über die Alveole halten.
• Patient presst vorsichtig.
• Man achtet auf:
  • Luftbewegung
  • Beschlagen des Spiegels
  • Blutblasenbildung

Bedeutung:

→ Sensitiverer Nachweis einer kleinen MAV.

⚠️ Nur vorsichtig durchführen → Defektvergrößerung möglich

7. Radiologische Diagnostik

7.1 Rö NNH / OPG / DVT

Ziele:

• Beurteilung des Sinuszentrums
• Nachweis von:
  • Verschattung
  • Flüssigkeitsspiegel
  • Fremdkörpern

8. Entscheidungsalgorithmus

8.1 Kleine MAV (< 2 mm)

• Lange, schmale Alveole
• Stabiles Koagel
  ➡️ Spontanheilung möglich

8.2 Größere MAV (≥ 2 mm)

➡️ Plastische Deckung erforderlich

9. MAV + Sinusitis maxillaris

❌ Keine sofortige plastische Deckung

Therapie

• Alveolenspülung alle 2 Tage
  • NaCl
  • Kamillosan
• Abschwellende Nasentropfen
• Antibiotika
• Kontrolle nach 6–8 Wochen

10. Plastische Deckung – Rehrmann-Technik

Prinzip

Vestibulär gestielter Mukoperiostlappen mit Periostschlitzung für spannungsfreien Verschluss.

OP-Schritte

1. Lokalanästhesie
2. Trapezförmiger Schnitt
3. Mukoperiostlappen
4. Periostschlitzung
5. Vorschub
6. Dichte Naht

Bei einer Mund-Antrum-Verbindung führe ich eine plastische Deckung mittels Rehrmann-Technik durch. Dabei präpariere ich vestibulär einen trapezförmigen Mukoperiostlappen mit zwei Entlastungsschnitten. Der Lappen wird vollständig vom Knochen abgelöst. Man schneidet das Periost unten ein, damit man den Lappen ohne Spannung nach vorne ziehen kann. . Anschließend wird der Lappen über die Defektöffnung vorgeschoben. Der Defekt wird vollständig überdeckt und speicheldicht vernäht. Ich verwende resorbierbares Nahtmaterial und achte auf einen spannungsfreien Verschluss. Postoperativ erhält der Patient Nasentropfen, Antibiotika bei Bedarf und strikte Verhaltensanweisungen.

Warum Periostschlitzung? Um einen spannungsfreien Lappenverschluss zu ermöglichen.

Warum vestibulär? Wegen der guten Durchblutung und der einfachen Mobilisierbarkeit.

Nachteil

• Vestibulumverkürzung

11. Alternative plastische Verfahren

11.1 Palatinaler Rotationslappen

Als alternatives plastisches Verfahren kann ein palatinaler Rotationslappen eingesetzt werden. Dieser ist insbesondere indiziert bei größeren oder rezidivierenden Mund-Antrum-Verbindungen oder wenn vestibuläres Weichgewebe nicht ausreichend verfügbar ist. Dabei wird palatinal ein Mukoperiostlappen mit breiter Gefäßbasis präpariert. Der Lappen wird rotiert und spannungsfrei über die Defektöffnung gelegt. Der Defekt wird vollständig überdeckt und dicht vernäht. Der Entnahmebereich palatinal heilt sekundär. Ein Vorteil des palatinalen Lappens ist die sehr gute Durchblutung und der Erhalt der Vestibulumtiefe. Ein Nachteil ist die erhöhte postoperative Schmerzhaftigkeit.

11.2 Kombinierte plastische Deckung

Bei großen Defekten kann eine kombinierte plastische Deckung erforderlich sein. Dabei wird die Mund-Antrum-Verbindung mehrschichtig verschlossen. Zum Einsatz kommen beispielsweise eine Kollagenmembran oder Knochenersatzmaterial in Kombination mit einem vestibulären Verschiebelappen. Ziel ist ein stabiler, spannungsfreier und dichter Verschluss.

12. Endoskopische Sinuschirurgie (HNO-Bezug)

Indikation

• Chronische Sinusitis
• Persistierende MAV / Fistel
• Fremdkörper im Sinus

Ziel

• Wiederherstellung der Sinusdrainage
• Entfernung entzündlicher Schleimhaut
• Unterstützung der MAV-Sanierung

➡️ Durchführung durch HNO, oft interdisziplinär

13. Caldwell-Luc-Operation

Indikation

• Chronische odontogene Sinusitis
• Fremdkörper im Sinus
• Versagen konservativer Therapie

Prinzip

• Zugang über die Fossa canina
• Eröffnung des Sinus maxillaris
• Sanierung des Sinus
• Kombination mit MAV-Verschluss möglich

⚠️ Heute selten, aber klassisches Prüfungswissen

14. Medikamentöse Therapie (inkl. Dosierungen)

14.1 Antibiotika

• Amoxicillin 750–1000 mg 3×/Tag
• Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2×/Tag
• Clindamycin 600 mg 3×/Tag (bei Penicillinallergie)

Dauer: 7–10 Tage

14.2 Sekretolytika

• GeloMyrtol® forte
  • 3–4× täglich
  • Verflüssigt Sekret
  • Fördert Zilienaktivität

14.3 Weitere Medikamente

• Abschwellende Nasentropfen (z. B. Otriven)
• CHX-Mundspülung
• Analgetika (Ibuprofen / Paracetamol)

15. Patienteninstruktionen

• 10–14 Tage nicht schnäuzen
• Niesen mit offenem Mund
• Kein Rauchen
• Kein Sport (7 Tage)
• Weiche Kost
• Druck vermeiden

16. Prognose

• Früh erkannt + korrekt behandelt → sehr gut
• Verzögert / falsch behandelt → Fistel + chronische Sinusitis

KP-Merksatz : Bei einer Mund-Antrum-Verbindung führe ich eine klinische und radiologische Diagnostik durch. Abhängig von Defektgröße und Sinusbefund entscheide ich zwischen Spontanheilung, plastischer Deckung oder interdisziplinärer chirurgischer Sanierung.