Glandula submandibularis – Ruhespeichel, Gangsystem und Sialolithiasis
Oberflächlicher und tiefer Drüsenanteil, Wharton-Gang, N. lingualis, Speichelsteine, Untersuchung und chirurgische Risiken.
Glandula submandibularis – Ruhespeichel, Gangsystem und Sialolithiasis
Die Glandula submandibularis ist eine gemischte, überwiegend seröse Drüse und der wichtigste Produzent des unstimulierten Gesamtspeichels. Sie liegt mit einem großen oberflächlichen Anteil im Trigonum submandibulare und einem kleineren tiefen Anteil im Mundboden.
Klinischer Leitsatz: Der hintere Rand des M. mylohyoideus verbindet oberflächlichen und tiefen Drüsenanteil. Im Mundboden besteht eine enge, für Operationen entscheidende Beziehung zwischen Wharton-Gang und N. lingualis.
Anatomie
Der oberflächliche Anteil liegt unterhalb des M. mylohyoideus im submandibulären Raum. Die Drüse umgreift dessen freien Hinterrand; der tiefe Anteil liegt oberhalb des Mylohyoideus im sublingualen Raum zwischen Mylohyoideus lateral beziehungsweise inferior und Hyoglossus/Genioglossus medial.
Die A. facialis steht in enger Beziehung zur Drüse. Bei der Drüsenexstirpation sind vor allem der Ramus marginalis mandibulae des N. facialis, der N. lingualis und der N. hypoglossus gefährdet.
Ductus submandibularis nach Wharton
Der Gang entspringt aus dem tiefen Drüsenanteil und zieht nach anterior im Mundboden. Der N. lingualis verläuft zunächst lateral des Gangs, zieht dann unter ihm hindurch und liegt weiter anterior medial davon. Der Gang mündet an der Caruncula sublingualis neben dem Zungenbändchen.
Diese dreidimensionale Beziehung erklärt das Risiko für Zungensensibilitäts- und Geschmacksstörungen bei transoralen Eingriffen.
Warum entstehen hier so häufig Speichelsteine?
Der größte Teil der klinisch relevanten Sialolithiasis betrifft das submandibuläre System. Begünstigend wirken wahrscheinlich mehrere Faktoren gemeinsam:
- relativ langer und teilweise gekrümmter Gang;
- Verlauf vom tiefen Drüsenanteil nach anterior und kranial;
- eher visköses, mukin- und mineralreiches Mischsekret;
- physiologische Engstellen und mögliche Gangstenosen;
- langsamerer Ruhespeichelfluss.
Die populäre Erklärung „der Gang läuft gegen die Schwerkraft“ ist allein nicht ausreichend.
Klinisches Bild der Obstruktion
Typisch sind Druckschmerz und Schwellung während oder kurz nach einer Mahlzeit. Nach Ende des Speichelreizes kann die Schwellung zurückgehen. Bei Sekundärinfektion treten Dauerschmerz, Rötung, Fieber und trübes oder eitriges Sekret hinzu.
Die Untersuchung umfasst:
Chirurgische Risiken
Transoraler Gang- oder Steinzugang
- N. lingualis: allgemeine Sensibilität der vorderen zwei Zungendrittel; mitgeführte Chorda-tympani-Fasern für Geschmack und Sekretomotorik;
- Ductus submandibularis: Stenose, Fistel oder erneute Obstruktion;
- Mundbodengefäße: Nachblutung;
- mögliche Ranula durch Verletzung sublingualer Drüsenanteile.
Zervikale Submandibulektomie
- Ramus marginalis mandibulae: Asymmetrie der Unterlippe;
- N. lingualis: Sensibilitäts- und Geschmacksstörung;
- N. hypoglossus: Störung der Zungenmotorik;
- A. facialis und weitere Gefäße: Blutungsrisiko.
Die Entfernung der gesamten Drüse ist bei Sialolithiasis heute eine Reservemaßnahme. Vorher werden, sofern verfügbar und sinnvoll, drüsenerhaltende endoskopische, transorale, kombinierte oder lithotriptische Verfahren geprüft.
Prüfungsantwort
„Die Glandula submandibularis besteht aus einem oberflächlichen und einem tiefen Anteil, die den Hinterrand des M. mylohyoideus umgreifen. Ihr Wharton-Gang zieht im Mundboden zur Caruncula sublingualis. Der N. lingualis kreuzt den Gang, indem er von lateral unter ihm nach medial zieht. Klinisch ist die Drüse der Hauptproduzent des Ruhespeichels und am häufigsten von Sialolithiasis betroffen. Typisch sind mahlzeitenabhängige Schmerzen und Schwellung. Ich untersuche die Papille, palpiere den Mundboden bimanuell und führe als erste Bildgebung meist eine Sonographie durch. Die Therapie soll die Drüse möglichst erhalten.“
Weiterführende Seiten
Vertiefe Plica sublingualis, Ausführungsgänge, Ranula und die operativ wichtigen Beziehungen im Mundboden.
