Kardiovaskuläre Risikopatienten in der Zahnchirurgie

Kardiovaskuläre Risikopatienten gehören zu den wichtigsten Patientengruppen in der zahnärztlichen Chirurgie. Das Risiko entsteht nicht nur durch die Herzerkrankung selbst, sondern durch die Kombination aus Stress, Schmerz, Angst, Vasokonstriktor, Blutdruckanstieg, Tachykardie, Antikoagulation, Bakteriämie und reduzierter kardialer Belastbarkeit.

Viele Herzpatienten können ambulant behandelt werden, aber nicht unkritisch. Vor jedem Eingriff muss geklärt werden, ob der Patient stabil ist, wie groß der Eingriff ist und ob die Praxis Kreislauf, Blutung, Schmerz und Notfall sicher kontrollieren kann.

Bei jedem kardialen Risikopatienten muss vor der OP geklärt werden: Ist der Patient aktuell stabil? Gibt es Warnsymptome? Welche Medikamente werden eingenommen? Besteht Antikoagulation oder Endokarditisrisiko? Und ist der Eingriff ambulant sicher durchführbar?

Die Anamnese muss Diagnose, Stabilität, Belastbarkeit, Dauermedikation, Antikoagulation, Implantate wie Schrittmacher oder ICD und bisherige kardiale Ereignisse systematisch erfassen.

Die ASA-Klasse hilft, den allgemeinen Gesundheitszustand und die ambulante Behandelbarkeit einzuschätzen. Sie ersetzt keine klinische Entscheidung, gibt aber eine klare Risikoorientierung.

Zahnärztliche Chirurgie kann über Sympathikusaktivierung, Blutdruckanstieg, Tachykardie, Vasokonstriktorwirkung, Hypoxie, Schmerz und bakterielle Streuung kardiale Belastung erzeugen. Bei gesunden Patienten ist dies meist kompensierbar; bei KHK, Herzinsuffizienz oder Rhythmusstörung kann es klinisch relevant werden.

Die koronare Herzkrankheit entsteht durch Verengung der Koronararterien. Bei Stress, Schmerz oder Tachykardie steigt der myokardiale Sauerstoffbedarf. Wenn die Koronararterien nicht ausreichend liefern können, entsteht Ischämie mit Brustenge, retrosternalem Druck, Ausstrahlung, Dyspnoe, Übelkeit, Schwitzen und Angstgefühl.

Vorgehen bei stabiler KHK

Kurze Vormittagstermine, ruhige Aufklärung, Blutdruck und Puls messen, Nitrospray griffbereit, Dauermedikation nicht absetzen, gute Lokalanästhesie, langsam und aspiriert injizieren, niedrig dosiertes Adrenalin, Pausen einlegen, Schmerz postoperativ kontrollieren und Nachblutung vermeiden.

Nach einem Herzinfarkt ist das Myokard vulnerabel. Stress, Schmerz und Tachykardie können erneute Ischämie, Rhythmusstörungen oder Reinfarkt begünstigen. Besonders riskant sind frische Ereignisse, instabile Beschwerden, neue Stents, duale Plättchenhemmung, eingeschränkte Pumpfunktion und unklare Belastbarkeit.

Hypertonie ist in der Zahnarztpraxis häufig. Sie wird gefährlich, wenn sie schlecht kontrolliert ist oder unter Stress entgleist. Risiken sind hypertensive Krise, Schlaganfall, Myokardischämie, Herzinsuffizienzdekompensation, stärkere Blutung und Interaktionen mit Vasokonstriktoren.

Ein erhöhter Blutdruck allein ist nicht automatisch ein Notfall. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen asymptomatischer Erhöhung und hypertensiver Krise mit Brustschmerz, Atemnot, neurologischen Symptomen, Sehstörungen, Verwirrtheit oder starker akuter Verschlechterung.

Herzinsuffizienz bedeutet, dass das Herz den Körper nicht ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgen kann. Typisch sind Dyspnoe, reduzierte Belastbarkeit, Orthopnoe, Beinödeme, Müdigkeit, nächtliche Atemnot, Tachykardie und Gewichtszunahme durch Flüssigkeit.

Zahnmedizinisches Vorgehen

Bei kompensierter Herzinsuffizienz: Belastungsdyspnoe sollte aktiv erfragt werden, da viele Patienten ihre Einschränkung unterschätzen. kurze Sitzungen, halbaufrechte Lagerung, gute Anästhesie, Pausen, ggf. SpO₂-Monitoring und Arztkontakt bei größeren Eingriffen. Bei dekompensierter Herzinsuffizienz mit Ruhedyspnoe, Orthopnoe, starker Ödembildung, Zyanose oder niedriger Sauerstoffsättigung keine elektive Behandlung.

Vorhofflimmern ist zahnmedizinisch relevant wegen Antikoagulation, embolischem Risiko, Arrhythmieanfälligkeit, Stress- und Adrenalinempfindlichkeit sowie möglicher Herzinsuffizienz.

Bei Herzklappenersatz oder vorgeschädigtem Endokard können Bakterien aus dem Mundraum im Rahmen einer Bakteriämie anhaften und eine infektiöse Endokarditis auslösen. Diese Erkrankung ist selten, aber schwerwiegend und kann Klappenzerstörung, Herzinsuffizienz, Embolien, Schlaganfall, Sepsis und Tod verursachen.

Antibiotikaprophylaxe

Klassisch wird bei Hochrisikopatienten im relevanten Eingriffskontext Amoxicillin 2 g oral 30–60 Minuten vor dem Eingriff verwendet. Bei Penicillinallergie sollte die Alternative nach aktueller Leitlinie beziehungsweise nach Rücksprache gewählt werden; Clindamycin wird wegen möglicher schwerer Nebenwirkungen zunehmend zurückhaltender bewertet.

Ein Herzschrittmacher stimuliert das Herz elektrisch, wenn der eigene Rhythmus zu langsam oder gestört ist. Ein ICD kann gefährliche Rhythmusstörungen erkennen und durch Schockabgabe behandeln. Das zahnmedizinische Risiko entsteht vor allem durch Grunderkrankung, Antikoagulation und mögliche elektromagnetische Interferenz.

Adrenalin führt zu Vasokonstriktion, längerer Anästhesiedauer, besserer Schmerzausschaltung, weniger Blutung, geringerer systemischer Resorption des Lokalanästhetikums und besserer OP-Kontrolle. Gleichzeitig kann es bei empfindlichen oder instabilen Patienten Blutdruckanstieg, Tachykardie, Palpitationen, Rhythmusstörungen und erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf verursachen.

Bei intraligamentärer Anästhesie kann Adrenalin rasch systemisch resorbiert werden. Deshalb sind kleine Mengen, langsame Injektion und besondere Vorsicht bei kardialen Risikopatienten wichtig.

Analgetika bei Herzpatienten

Schmerzfreiheit schützt den Herzpatienten. Gleichzeitig dürfen Analgetika kardiale, renale oder gerinnungsrelevante Risiken nicht verschlechtern. NSAR sind bei Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz oder Antikoagulation nicht unkritisch hochdosiert oder langfristig einzusetzen.

Der praktische Ablauf ist einfach: Stabilität prüfen, Diagnose und Medikamente erfassen, Eingriffsgröße bewerten, Lokalanästhesie und Blutstillung planen, Nachsorge sichern und bei Unsicherheit rücksprechen oder überweisen.

Wann rücksprechen?

Rücksprache ist sinnvoll bei unklarem Herzstatus, frischem Infarkt, instabiler Angina, Stent in den letzten Monaten, dualer Plättchenhemmung, dekompensierter Herzinsuffizienz, ICD mit komplexer Vorgeschichte, Hochrisiko-Endokarditis, großer OP, unkontrollierter Hypertonie, unklarer Antikoagulation oder neuer Synkope/Rhythmusstörung.

Wann überweisen?

Überweisung beziehungsweise Klinik ist angezeigt bei ASA IV, Brustschmerz in Ruhe, Dyspnoe in Ruhe, frischem Herzinfarkt, unkontrolliertem Blutdruck über 180/110 mmHg mit Risiko, dekompensierter Herzinsuffizienz, instabiler Rhythmusstörung, großem oralchirurgischem Eingriff bei instabilem Herzpatienten oder nicht kontrollierbarem Blutungsrisiko.